INAIL
ISTITUTO NAZIONALE PER L'ASSICURAZIONE
CONTRO GLI INFORTUNI SUL LAVORO
SOVRINTENDENZA
SANITARIA CENTRALE
RACCOMANDAZIONE SSC N. 3 – 2023
Ostensibilità della cartella informatizzata Inail a seguito di richiesta di accesso agli atti
È in atto una riflessione congiunta con altre strutture centrali competenti sulla natura e sull’ostensibilità della cartella sanitaria informatizzata Inail, a seguito di eventuale richiesta di accesso agli atti da parte della persona infortunata o affetta da malattia professionale, dei suoi eredi o del suo rappresentante legale/Ente di patrocinio.
In premessa, va segnalato come, per quanto attiene all’Inail, come anche le attività di diagnosi e cura e quelle di rieducazione funzionale svolte nelle proprie strutture sanitarie rispondono a esigenze indennitarie/prestazionali di natura medico-legale. Esse, infatti, risultano preliminari e propedeutiche all’accertamento medico-legale, a sua volta funzionale all’erogazione di prestazioni economiche e assicurativo-sociali.
Il documento o l’insieme di documenti si “forma”, dunque, con finalità che - sotto il profilo meramente istituzionale - sono di natura medico-legale.
A seconda dei casi, la cartella sanitaria informatizzata Inail può, allora, essere considerata
• cartella medico-legale, quale strumento informativo individuale finalizzato a rilevare tutte le informazioni sanitarie, interne ed esterne, significative ai fini medico-legali e rigorosamente collegate allo specifico evento tutelato
• dossier sanitario medico-legale, quale insieme di dati e di documenti digitali di tipo sanitario e socio-sanitario, interni ed esterni, generati da più eventi tutelati, messi in condivisione logica dai professionisti sanitari, che operano all’interno del medesimo Ente, significativi ai fini medico-legali e rigorosamente collegati all’esigenze di tutela.
Questa Sovrintendenza, con le differenze sopra richiamate, ritiene assimilabile la cartella sanitaria informatizzata medico-legale Inail alla cartella clinica che viene rilasciata dalle strutture sanitarie pubbliche e private, certificativa delle prestazioni sanitarie effettuate. Anche le modalità di richiesta e di rilascio della cartella clinica ospedaliera/ambulatoriale e la cartella sanitaria Inail coincidono.
L’orientamento della Ssc è quello di attribuire al contenuto della cartella sanitaria informatizzata Inail e alla documentazione sanitaria allegata la maggiore ostensibilità possibile. In tal senso, anche le certificazioni sanitarie, che sono utilizzate per motivare il provvedimento medico-legale emesso e giustificative delle azioni sanitarie da parte dell’Istituto, rientrano nell’alveo della ostensibilità dei documenti sanitari.
L’Istituto, quale custode del dato sanitario, deve farsi carico anche della correttezza formale del destinatario del documento richiesto, che va individuato secondo le norme vigenti.
In questa prospettiva, per quanto attiene alla tenuta della cartella sanitaria informatizzata Inail, si richiama tutto il personale sanitario al rispetto degli obblighi deontologici e degli standard definiti dalla Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO), ripresi dal Ministero della salute e relativi ai criteri per l’accreditamento della cartella clinica. Ne deriva che essa deve
• essere redatta e documentata accuratamente, in maniera chiara, puntuale, diligente e tempestiva
• essere facilmente accessibile
• consentire un sollecito recupero delle informazioni
• contenere informazioni idonee ad identificare il paziente
• supportare la diagnosi
• giustificare il trattamento
• documentare accuratamente il decorso dell’assistenza e i relativi esiti.
La ostensibilità parziale della documentazione di cui l’Istituto è in possesso - se non per aspetti eccezionali - non dovrebbe riguardare la documentazione redatta da medici e da sanitari non medici dell’Istituto.
Tutto ciò consiglia, come ricordato in più occasioni, di evitare di registrare in cartella sanitaria informatizzata riflessioni di natura non tecnica, personali, dati che eccedono la colleganza sopra richiamata e che potrebbero anche non garantire la privacy dell’assistito o di altri soggetti non direttamente assistiti, richiami o segnalazioni su comportamenti di altri sanitari o di altro personale della struttura ritenuti inappropriati, commenti sugli assistiti, su eventuali accompagnatori o su altri sanitari intervenuti nella trattazione del caso, ecc. Allo stesso modo, non vanno inserite annotazioni aventi per oggetto il governo delle attività sanitarie, per le quali sono indicate altre forme di comunicazione (canali Teams dedicati, quando non siano possibili le preferibili modalità di breafing e debriefing in presenza).
Attengono ugualmente alla corretta redazione della cartella sanitaria informatizzata, due ulteriori aspetti attinenti a
> compilazione chiara, trasparente ed esaustiva del quadro menomativo che ha condotto alla valutazione medico-legale del danno, con scelta accurata delle voci tabellari di riferimento e descrizione dei deficit/minorazioni rilevati all’esame obiettivo. Inoltre, attengono alle medesime esigenze la corretta descrizione e la rivalutazione del quadro preesistente. La Sovrintendenza sanitaria centrale ritiene che al provvedimento amministrativo trasmesso all’assistito debba essere allegato il modello di valutazione medico-legale del danno, atteso il valore certificativo ai fini della compiuta informazione della stima del danno, propedeutica all’eventuale azione di opposizione
> sistematica attualizzazione dell’esame obiettivo alla base della valutazione medico-legale del danno, rispetto a quelli effettuati in precedenza.
Si raccomanda, quindi, di attenersi strettamente alle indicazioni riportate in tema di corretta tenuta della cartella sanitaria informatizzata Inail.
Il Sovrintendente sanitario centrale
dott. Patrizio Rossi