Giuseppe Monterastelli, Milvia Folegani
Assessorato alle politiche per la salute  Regione Emilia-Romagna

Paolo Fanti
Assessorato alla Sanità Regione Lazio


La promozione della salute nei luoghi di lavoro



La promozione della salute, coerentemente alle indicazioni della Carta di Ottawa, deve essere intesa non soltanto come rimozione eterodeterminata dei fattori di nocività, ma come azione singola e collettiva rispetto ai determinanti della salute.

La promozione della salute è realizzabile attraverso quei processi che consentono alle persone di esercitare il controllo sulla propria salute attraverso una complessiva azione volta a modificare, migliorandole, le condizioni sociali, ambientali ed economiche, in modo tale da mitigare l'impatto che questi fattori hanno sulla salute del singolo e della collettività.

La promozione della salute nei luoghi di lavoro necessita, tuttavia, di uno specifico e particolare approccio, in quanto deve agire all'interno delle coordinate più o meno costrittive che l'organizzazione del lavoro, come macrosistema sociale o come microsistema aziendale, crea intorno al lavoratore singolo o ai gruppi di lavoratori, limitandone i processi di autodeterminazione.

L'organizzazione del lavoro, da considerarsi quale l'ambiente all'interno del quale progettare gli interventi, deve essere analizzata relativamente allo specifico periodo storico nel quale si realizza l'intervento. Non avrebbe alcun senso elaborare interventi di promozione della salute facendo riferimento a modelli organizzativi aziendali precostituiti, quali ad esempio il taylorismo-fordismo, le human relations, o il successivo approccio socio-tecnico o ancor peggio rispetto a modelli organizzativi astratti o estremamente rarefatti. E' necessario assumere una visione dell'organizzazione del lavoro contingente, valutata sperimentalmente, storicamente e culturalmente determinata, che deve essere riferita, nella sua connaturata complessità, sui bisogni delle persone o ancor meglio del cittadino competente.

Gli interventi di promozione debbono pertanto essere riprogettati nel concreto dell'attuale contesto organizzativo, avendo ben presenti le non trascurabili trasformazioni oggettive che, interagendo tra di loro, hanno interessato i sistemi socio-economici nel loro complesso e che mantengono il lavoratore in un rapporto di subordinazione dinamico rispetto all'ambiente di lavoro aziendale.

Si citano, a mero titolo esemplificativo, le principali trasformazioni intervenute negli ultimi anni, che possono influenzare il grado di costrittività delle regole formalizzate o decodificate del lavoro:
•  la finanziarizzazione dell'economia;
•  l'internazionalizzazione dei mercati;
•  la tensione sui prodotti, soggetti a continue trasformazioni;
•  lo sviluppo progressivo di un terziario avanzato;
•  la ridefinizione della struttura aziendale, unita a profondi processi di esternalizzazione;
•  lo sviluppo e introduzione di nuove tecnologie;
•  lo sviluppo di nuovi lavori, nuove professionalità, nonché la modifica di quelle consolidate.
Accanto a queste trasformazioni, enunciabili come oggettive, è necessario tenere conto dei cambiamenti che hanno interessato la sfera immateriale delle percezioni soggettive. Trasformazioni che attengono ai comportamenti, ai valori e dunque alle scelte che vengono espresse dalle persone nei confronti del lavoro.

Questo complesso di atteggiamenti può essere definito come una “ pluralizzazione dei significati e degli atteggiamenti ” nei confronti del lavoro ed è caratterizzato dalla trasformazione:
•  del senso del lavoro dipendente;
•  del significato attribuito al lavoro;
•  del rapporto vita-lavoro, con la ricerca di nuove e migliori transazioni che rendano sempre meno asimmetrico tale rapporto.
Alla luce di questa articolata prospettiva è opportuno ridefinire, ampliandola, la funzione del SSN, che, accanto ai suoi compiti tradizionali, deve provvedere ad integrare tra di loro elementi innovativi e complessi come quelli indicati, favorendo e sostenendo politiche che rafforzino, coordinandoli, i diversi sotto sistemi strumentali in un più ampio sistema di governance, iscritto nell'ambito di un vero e proprio sistema di welfare a sussidiarietà verticale (fra lo Stato e le autonomie locali) e a sussidiarietà orizzontale (tra lo Stato, le autonomie locali, le formazioni sociali, gli individui) finalizzato a sostenere l'autonoma iniziativa dei cittadini per lo svolgimento di attività di interesse generale, quali le azioni dirette alla promozione della salute.

La promozione della salute nei luoghi di lavoro prevede, quindi, un percorso peculiare e particolarmente responsabilizzante per il SSN e le sue articolazioni periferiche, che deve saper conciliare azioni di governo e di governance.

Lo Stato, le Regioni e le P.A., nell'ambito del contesto delineato nei paragrafi precedenti e nel rispetto delle specifiche competenze, da una parte debbono svolgere il loro irrinunciabile ruolo istituzionale di governo (inteso come la capacità di produrre decisioni coerenti, sviluppare politiche efficaci, svolgere le funzioni assegnate) e dall'altra realizzare, attraverso la partecipazione di una molteplicità di soggetti, azioni di governance dirette alla realizzazione di specifiche policies .

In questa prospettiva la governance si configura come una modalità di azione diretta alla costruzione di programmi di promozione della salute condivisi nell'ambito di strutture di concertazione dove, più che la gerarchia delle competenze burocraticamente definite e autoritativamente realizzate, svolgono un ruolo determinante le intenzionalità e gli obiettivi espressi dai diversi soggetti in campo. In sostanza con queste modalità di azione diviene possibile raggiungere gli obiettivi che attengono alla politica, in quanto si tratta di interventi relativi al raggiungimento di fini collettivi – nel caso specifico la promozione della salute – con strumenti, quali gli accordi, i patti, che coinvolgono, su base volontaria, istituzioni governative ed organizzazioni extragovernative.

Il superamento della netta separazione tra pubblico e privato porta alla diffusione di forme interattive e negoziali di elaborazione delle policies . Tuttavia, anche in questo contesto, in cui le competenze possono apparire frammentate, in quanto le azioni di governance si realizzano nelle interazioni tra una pluralità di attori, il soggetto pubblico deve comunque svolgere un ruolo di direzione, capace di sostenere gli interventi che si impongono nell'ambito dell'interazione sociale, di svolgere un ruolo di composizione dei conflitti e delle differenze e di intervenire nella definizione delle opzioni politiche di fondo su cui costruire i processi partecipativi e condeterminativi previsti dalla dichiarazione di Ottawa.

Si apre a questo punto della discussione un tema di particolare rilevanza, che attiene ai rapporti fra partecipazione e contrattazione. La mancanza di confini chiari tra le competenze dei rispettivi sistemi può generare contraddizioni. Sarà necessario, in un contesto più ampio, affrontare l'argomento, ponendo particolare attenzione al ruolo, che in questa specifica materia – la promozione della salute nei luoghi di lavoro- è affidato alle Organizzazioni sindacali dei lavoratori ed alla contrattazione collettiva, nelle sue varie articolazioni, centrali e periferiche, fino alla contrattazione integrativa d'impresa.

A titolo esemplificativo si riportano alcuni possibili modelli territoriali di governo e di governance delle azioni volte alla promozione della salute nei luoghi di lavoro, da intendersi come livelli ulteriori rispetto a quelli di tutela fissati dalle norme.

1) La promozione della salute nei luoghi di lavoro come espressione di azione di governo a livello regionale.
Le Regioni e le P.A., attuato quanto loro attribuito, in tema di vigilanza ed assistenza, dalla Legge 833/78 e dal D.Lgs 626/94, hanno la facoltà di sostenere in maniera autonoma specifici programmi territoriali di promozione della salute utilizzando, al fine di corrispondere al contesto locale, gli ambiti di autonomia normativa designati dalla L.C. 3/01.
Si tratta in questo caso di azioni di promozione della salute sostenute da un impianto normativo elaborato a livello locale che devono corrispondere ad alcuni elementi di base: i livelli di tutela, fissati su base decentrata, debbono essere migliorativi dei livelli di protezione fissati dalla normativa nazionale ed è opportuno siano esercitati nell'ambito dei principi di sussidiarietà e di coerenza alla normativa europea e nazionale.

2) La promozione della salute nei luoghi di lavoro come espressione di azioni di governance: l'esempio contraddittorio delle buone pratiche.
La Pubblica Amministrazione e gli stakeholders hanno convenuto da tempo sulla necessità di utilizzare a supporto delle azioni di tutela e di promozione della salute, procedure definibili come buone pratiche, da considerarsi come strumenti che, all'interno di un determinato contesto, consentano il raggiungimento di un risultato atteso, misurato nella sua efficienza ed efficacia. La Pubblica Amministrazione , nei modi precedentemente indicati, può assumere e svolgere un ruolo propulsivo nell'attuazione di azioni di sviluppo, accettazione e diffusione di buone pratiche, che nel loro complesso possono costituire un ottimo strumento di promozione della salute.
Tuttavia, ed in questo contesto si ripropone il tema del rapporto tra governo e governance, le buone pratiche, espressione di un accordo tra le parti, non devono sostituire il sistema normativo posto a presidio della tutela della salute dei lavoratori (come richiesto da più parti), ma possono soltanto integrarlo e migliorarlo. Il sistema di governance, qualsiasi sia l'obiettivo che si pone, non può essere posto al di sopra del sistema di governo.

3) La promozione della salute nei luoghi di lavoro intesi come luoghi di aggregazione sociale.
I luoghi di lavoro sono ambienti idonei alla veicolazione di messaggi a contenuto educativo sui temi della salute. Anche in questo caso i soggetti proponenti dovranno provvedere a costruire il consenso sui programmi diretti ad intervenire sulle abitudini dei singoli al fine di modificare i comportamenti nocivi alla salute. Non si tratta in questo caso di interventi che agiscono attraverso il divieto (saremmo di nuovo nel campo del governo) o per mezzo di accordi sociali formalizzati, ma che operano attraverso l'autorevolezza del soggetto proponente e la qualità della proposta. Non sono interventi basati sull'autorità che deriva dalle norme bensì sull'autorevolezza che deriva dalla conoscenza scientifica.

Qualsiasi sia il modello territoriale di governo o di governance prescelto, è opportuno che le azioni di promozione della salute siano realizzate attraverso una rete articolata nelle Regioni e P.A., basata sul confronto tra istituzioni e parti sociali, capace di conciliare i diversi livelli di rappresentanza del territorio all'interno di un quadro di coerenza gerarchica e pattizia, che permetta di approntare una programmazione degli interventi in linea con il sistema generale e con le disponibilità locali.

Il SSN, nel contesto descritto, assume necessariamente un ruolo di riferimento e di “regolatore” del sistema. Il SSN e le sue articolazioni regionali debbono, infatti, proporsi come un interlocutore autorevole in grado di gestire in maniera equilibrata le relazioni con i soggetti coinvolti e con le Organizzazioni di rappresentanza e di sostenere lo sviluppo multisettoriale di politiche e policies dirette alla promozione della salute.